Insuficiencia cardiaca congestiva en el adulto mayor

La insuficiencia cardíaca congestiva es un grave problema de salud pública que afecta a más de 20 millones de personas en el mundo, además de ser causa de un alto número de hospitalizaciones y elevados gastos en salud.¹ Tan solo en México, se estima que al menos afecta a 2.4 millones de personas.²

De acuerdo con el Consejo Interamericano de Falla Cardíaca de la Sociedad Interamericana de Cardiología, la importancia de ofrecer una adecuada atención a los pacientes radica en que la insuficiencia cardíaca congestiva suele mermar la calidad de vida y ocasionar muerte prematura.²

La insuficiencia cardíaca ocurre como la etapa final de varias enfermedades del corazón, como: infarto del miocardio, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía isquémica y cardiopatía valvular, entre muchas otras.3,4 La mayor incidencia de este padecimiento se atribuye en buena medida a una mayor supervivencia de los casos prevalentes, implicando de forma frecuente a los adultos mayores (65 años o más).^2,3

Estadísticas en el adulto mayor con insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardiaca congestiva en el adulto mayor es la principal causa de hospitalización. Actualmente, los pacientes de 75 años o más definen el grupo en el que aumenta este diagnóstico.3

• La prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva es cercana a 4% en edades de los 65 a 75 años de edad y de hasta 6% en los mayores de 75 años.⁵
• Se estima que más de la mitad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca congestiva aguda descompensada son mayores de 75 años^.3
• Alrededor de 20% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva aguda descompensada se encuentran en el grupo de edad muy avanzada (85 años o más).³
• La mortalidad de la insuficiencia cardíaca congestiva es cercana a 50% a los cinco años del diagnóstico.⁵

Actualmente, gracias a los avances diagnósticos y terapéuticos, ha sido posible reducir la mortalidad de forma discreta, y las hospitalizaciones prácticamente a la mitad.5 Cabe resaltar que los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva en personas mayores, los cuales suelen ser inusuales e ir acompañados de condiciones comórbidas, hacen que el diagnóstico sea más desafiante.³

Aspectos fisiopatológicos y clínicos de la insuficiencia cardíaca

Detrás de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca congestiva está la interacción de diversos factores de riesgo que coexisten de forma simultánea en los pacientes, provocando interacciones que predisponen a la enfermedad o empeoran su condición clínica.1 No obstante, existen otras circunstancias que propician la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva en el adulto mayor, como los cambios cardíacos propios del proceso de envejecimiento que merman la función del corazón, así como su reserva (Tabla 1). Estas modificaciones son coincidentes con las que ocurren en las fases iniciales del fallo cardíaco a cualquier otra edad y, por tanto, incrementan la posibilidad de fracaso ante estímulos nocivos cada vez menos intensos.₆

Las causas más comunes de la insuficiencia cardiaca congestiva están asociadas con los cambios propios del envejecimiento, que no solo involucran a las estructuras más visibles del tejido cardíaco (miocardio, válvulas cardíacas, vasos sanguíneos, etc.), sino también a la biología molecular, al comportamiento del componente genético y a los sistemas de regulación neuroendocrinos o a la propia circulación periférica.⁶

Desde el punto de vista fisiopatológico, hay dos clases principales de insuficiencia cardiaca: en una existe disfunción sistólica relacionada con el engrosamiento miocárdico o disminución en su deformidad, y en otra hay disfunción diastólica relacionada con trastornos de la relajación miocárdica ocasionados por la mayor rigidez del músculo.7 Si tomamos en cuenta la fracción de eyección (FE), la insuficiencia cardiaca (IC) se puede clasificar en dos grandes grupos: 1) IC con fracción de eyección conservada (FE>50%), y 2) IC con fracción de eyección disminuida (FE<40%).⁵

Desde el punto de vista clínico, se pueden distinguir otros dos tipos de insuficiencia cardiaca congestiva: 1) Aguda (a causa más común de ingresos hospitalarios no planificados y se asocia con altas tasas de mortalidad), y 2) Crónica (cuyas presentaciones atípicas en adultos mayores son mucho más comunes que en pacientes más jóvenes). Por lo regular, los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva (Tabla 2) son verbalizados por el paciente como falta de aire que se acompaña de acumulación de líquido en el cuerpo.3,8 Particularmente, los adultos mayores pueden referir una disminución de sus actividades físicas a fin de compensar su eficiencia reducida como resultado de la enfermedad.₃

<h2>Actualidades sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca<h2>

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en los adultos mayores tiene por objetivo mejorar los trastornos estructurales y funcionales del corazón, y representa una prioridad de atención médica cada vez mayor debido a la morbilidad acumulada y a las altas tasas de mortalidad, así como por los costos asociados, los cuales aumentan de forma directamente proporcional al envejecimiento de la población.^3,7

Las recomendaciones recientes establecen que la administración del tratamiento adecuado debe comenzar dentro de los 30 minutos posteriores al primer contacto con un médico, y que el tratamiento debe iniciarse sin retrasos innecesarios causados por investigaciones adicionales.⁸

Tratamiento farmacológico

En el manejo de la insuficiencia cardiaca en los adultos mayores, es recomendable evitar todos aquellos medicamentos que no sean estrictamente necesarios, además de ajustar las dosis de forma individualizada y asegurarse que el paciente y su familiar o cuidador comprendan las instrucciones de dosificación. Además, será necesario evaluar de forma periódica el cumplimiento terapéutico.⁶

Debido a que la insuficiencia cardíaca se caracteriza por cambios en diversos mecanismos neurohormonales —en particular la activación de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona—, la inhibición de estos dos sistemas es el pilar del tratamiento actual. Se ha demostrado que los betabloqueadores reducen el impulso adrenérgico, mejoran el equilibrio autónomo y reducen el estrés de la pared ventricular, y varios ensayos aleatorizados y grandes metaanálisis han demostrado que en pacientes con fracción de eyección baja reducen los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, así como el riesgo de muerte en aproximadamente 30%.⁹

No obstante, la edad promedio de los pacientes que suelen participan en los estudios clínicos controlados con placebo y que evalúan el uso de betabloqueadores en la insuficiencia cardíaca es de 63 años. De acuerdo con un estudio comunitario, la edad promedio de los nuevos casos incidentes de insuficiencia cardíaca fue de 76 años^.9 

Como antecedente, Flather y cols. llevaron a cabo un ensayo internacional de grupos paralelos, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico (estudio SENIORS) que comparó el uso de nebivolol con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca de 70 años o más. La tasa de mortalidad por todas las causas o ingreso hospitalario cardiovascular en pacientes tratados con nebivolol fue de 31.1% (n=332) en comparación con 35.3% (n=375) con placebo [HR: 0.86; IC 95%: 0.74-0.99; p=0.039], de manera que se pudo demostrar la eficacia y buena tolerabilidad de nebivolol en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca.⁹

Estudios más recientes han corroborado que nebivolol es considerado un antagonista de los receptores adrenérgicos beta de tercera generación con la mayor selectividad β1 observada hasta la fecha. Las propiedades vasodilatadoras y antioxidantes adicionales de nebivolol lo hacen un agente eficaz para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva que ofrece amplios beneficios en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico y trastornos pulmonares obstructivos crónicos, además de poseer un perfil de seguridad más favorable.¹⁰

Tratamiento quirúrgico

Existen estudios clínicos que han mostrado que los adultos mayores con obesidad e insuficiencia cardiaca pueden tener un mejor curso clínico después de ciertos procedimientos quirúrgicos, como la cirugía de derivación de la arteria coronaria.3 Por su parte, el trasplante de corazón puede ser una alternativa más radical que no debe ser descartada para pacientes debidamente seleccionados, pues se trata de un procedimiento que ha venido elevando progresivamente el umbral de edad del receptor.⁶

Tratamiento preventivo

Cuando surge la pregunta de cómo prevenir la insuficiencia cardíaca, es necesario poner sobre la mesa la implementación de intervenciones que minimicen el riesgo de futuros eventos agudos, cuyo objetivo dependerá de la edad del paciente: en pacientes menores de 75 años se debe mejorar la supervivencia y reducir los reingresos, mientras que en aquellos con 75 años o más es fundamental mejorar su calidad de vida y alcanzar la mayor autonomía posible.⁸

En resumen, la insuficiencia cardíaca es una enfermedad frecuente en la población geriátrica que sigue mostrando un aumento de su incidencia y prevalencia en el ámbito mundial. Por ello, es de suma importancia que los profesionales de la salud se mantengan actualizados sobre las repercusiones de este padecimiento y redoblen esfuerzos a fin de garantizar un diagnóstico y tratamiento oportunos que mejoren la calidad y esperanza de vida de estos pacientes.⁵

Referencias:

1. Mascote JE, Salcedo DM, Mascote MR. Prevalencia de factores de riesgo para insuficiencia cardíaca y discusión de sus posibles interacciones fisiopatológicas. Revista Médica Vozandes 2018;29(2):55-65.
2. La insuficiencia cardíaca afecta a más de 2,4 millones de mexicanos. Swissinfo. [Internet]. 2021. [Consultado el 22 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.swissinfo.ch/spa/m%C3%A9xico-salud_la-insuficiencia-card%C3%ADaca-afecta-a-m%C3%A1s-de-2-4-millones-de-mexicanos/46824738
3. Skrzypek A, Mostowik M, Szeliga M, Wilczyńska-Golonka M, Dębicka-Dąbrowska D, Nessler J. Chronic heart failure in the elderly: still a current medical problem. Folia Med Cracov 2018;58(4):47-56.
4. Instituto Nacional de Salud Pública. Insuficiencia cardíaca crónica (ICC). Boletín de Práctica Médica Efectiva 2006;8:1-6.
5. Piñar SG, Céspedes PD. Insuficiencia cardiaca en el adulto mayor. Revista Médica Sinergia 2020;5(09):e567.
6. Ribera-Casado JM. Insuficiencia cardíaca en el paciente mayor: aspectos clínicos. Medicina Integral 2002;40(10):434-45.
7. Echeverri-Rico JV, Aceves-Millán R, Amezcua-Gómez L, Ixcamparij-Rosales CH, Ruiz-Rivero A, Torres A, et al. Insuficiencia cardíaca. Trascendencia y utilidad de la evaluación ecocardiográfica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2014;52(2):188-91.
8. Teixeira A, Arrigo M, Tolppanen H, Gayat E, Laribi S, Metra M, et al. Management of acute heart failure in elderly patients. Arch Cardiovasc Dis 2016;109(6-7):422-30.
9. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al; SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26(3):215-25.
10. Olawi N, Krüger M, Grimm D, Infanger M, Wehland M. Nebivolol in the treatment of arterial hypertension. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2019;125(3):189-201.