La depresión en el adulto mayor y personas con comorbilidades

La depresión en el adulto mayor se considera un auténtico problema de salud pública, por su frecuencia, sus implicaciones clínicas y el gran sufrimiento que provoca, desafortunadamente, el grado de conocimiento por parte de los profesionales de la salud involucrados en su diagnóstico y tratamiento está lejos de lo deseable.¹

En esta población es común observar diversas comorbilidades, especialmente las enfermedades crónicas (físicas y mentales como la demencia o la depresión) que aumentan progresivamente la dependencia.²

La depresión en el adulto mayor no es una respuesta normal a los cambios que ocurren con la edad y a pesar de su elevada prevalencia es ampliamente subreconocida y subtratada.³ La depresión en esta población tiene características especiales debido a que después de los 65 años, se adicionan factores relacionados con sus comorbilidades, su entorno social, laboral, estado civil, etc.² 

senior man covering his face with his hands. Depression and anxiety Copy space. in dark background

Las estimaciones sugieren que entre 4.6% y 9.3% de los adultos ≥75 años tienen un trastorno depresivo mayor y hasta 37.4% tienen síntomas depresivos por debajo del umbral.⁴ La prevalencia de depresión en el adulto mayor varía según la población y el desarrollo económico de los países; en México, varía entre 26% y 66%.² 

Mecanismos de la depresión en el adulto mayor

El estudio de la depresión ha logrado avances significativos con respecto a la neurobiología en las personas mayores, la ciencia básica y hasta la influencia de los problemas psicológicos. Del mismo modo, también ha sido ampliamente explorado su vínculo con las enfermedades neurodegenerativas. Sin embargo, la información es claramente insuficiente; la toma de decisiones en la práctica se ve permanentemente afectada por la falta de bases científicas sólidas y por el uso de información extraída de grupos de población no geriátricos, ya que a menudo los adultos mayores son excluidos de los ensayos clínicos farmacoterapéuticos.² 

La depresión promueve el envejecimiento biológico evidenciado por una longitud de telómero más corta, un envejecimiento cerebral acelerado y un envejecimiento epigenético avanzado. Además, aumenta el riesgo de obesidad, fragilidad, diabetes, deterioro cognitivo y mortalidad. Un cuerpo de literatura relaciona la depresión con enfermedades cardíacas, cerebrovasculares y arteriales periféricas.⁵

Existe una reciprocidad entre la presencia de depresión y las enfermedades, por un lado, la depresión predispone a una variedad de enfermedades médicas, pero también las enfermedades médicas aumentan el riesgo de depresión en el adulto mayor.⁵ 

Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares entre otras, suelen asociarse con la presencia de depresión. A su vez, las personas deprimidas tienen un riesgo 45% (IC 95% 1.29–1.63) mayor de accidente cerebrovascular que las personas no deprimidas y un riesgo 25% (IC 95% 1.11–1.40) mayor de mortalidad relacionada con accidentes cerebrovasculares.⁵ 

Factores de riesgo

La depresión en el adulto mayor es un proceso multifactorial que incluye factores genéticos, biológicos, psicológicos y ambientales.2 sin embargo, una gran cantidad de profesionales de la salud en todos los países atribuyen la depresión en la vejez principalmente a problemas sociales difíciles relacionados con la edad (por ejemplo, soledad o duelo) y/o problemas de salud física, fragilidad y deterioro funcional.⁴

Muchos de los factores etiológicos comienzan en la mediana edad, por ejemplo, hipertensión, diabetes, obesidad, cambios vasculares y hormonales, depósito de amiloide, respuestas inflamatorias, cambios en la neuroplasticidad y sinaptogénesis. Estos factores etiológicos se integran con elementos genéticos, el envejecimiento y los procesos relacionados con la enfermedad (p. ej., inflamación, enfermedad vascular, acumulación de amiloide) ya sea promoviendo directamente la disfunción en las redes de recompensa, prominencia y control cognitivo y/o comprometiendo las redes fronto límbicas que predisponen a la depresión.⁵ 

Los factores estresantes individuales como el dolor, desempleo, maltrato de ancianos, divorcio/viudez, pobreza, aislamiento social, así como los efectos comunitarios (costos crecientes/ingresos fijos, acceso limitado a la atención médica, delincuencia). pueden conducir a respuestas inflamatorias, aumento de especies reactivas de oxígeno, supresión de la neurogénesis y promoción de la atrofia dendrítica apical en la corteza prefrontal medial y alteración de la conectividad funcional. Las respuestas de estrés pueden, entonces, conducir directamente a la depresión al desencadenar la disfunción en las redes de recompensa, prominencia y control cognitivo, al promover anomalías fronto límbicas que predisponen a la depresión, o al aumentar los procesos relacionados con el envejecimiento o la enfermedad que, como se mencionó anteriormente actúan directamente como factores etiológicos de la depresión o indirectamente por descuido de la salud.⁵ (Fig. 1)

Figura 1. Modelo de desarrollo de depresión en el adulto mayor.⁵

Este modelo ha servido para organizar hipótesis comprobables de relaciones entre factores y mecanismos etiológicos, predisponentes y relacionados con el estrés que median las expresiones conductuales de la depresión en el adulto mayor y el curso de la enfermedad.⁵

Tratamiento

La depresión en los adultos mayores se trata principalmente con los médicos de primer contacto o en la atención primaria, donde el índice de prescripción de antidepresivos alcanza 87.1%.⁴

Los antidepresivos tienen algunas limitaciones en este grupo etáreo, ya que el aumento de la edad se asocia con una eficacia reducida y posibles efectos adversos, y su uso no se ha estudiado exhaustivamente en grupos de edad muy avanzada (por ejemplo, personas de 85 años o más), personas con comorbilidades médicas graves o con mal estado nutricional.⁴ Es por estas razones, especialmente cuando se trata de síntomas de bajo nivel, que las terapias de conversación con especialistas de la salud mental, son una buena opción inicial.⁴ 

Antidepresivos

Los antidepresivos son más eficaces que el placebo en el manejo de esta entidad. En la depresión mayor, la tasa de respuesta a los antidepresivos es más baja en comparación con la depresión en pacientes más jóvenes, pero la tasa de respuesta al placebo es similar. El número de pacientes adultos mayores con depresión mayor que se necesitaba tratar (NNT) con antidepresivos para lograr una remisión fue de 14.4 (IC del 95 %: 8.3–50) en comparación con 6.7 (IC del 95 %: 4.8–10) alcanzada con placebo. Se ha encontrado que la potenciación de los antidepresivos con litio 131 o con aripiprazol es eficaz en la depresión mayor en los adultos mayores que no responde a un antidepresivo.⁵

La combinación de citalopram y metilfenidato puede mejorar el estado de ánimo y el bienestar y dar lugar a una mayor tasa de remisión de depresión en comparación con cualquiera de los dos fármacos por separado. Donepezil se agregó a la terapia antidepresiva de mantenimiento que condujo a efectos positivos temporales de donepezil en la función cognitiva, mejoría marginal de las actividades instrumentales cognitivas de la vida diaria y, en aquellos con deterioro cognitivo leve, una tasa más baja de conversión a demencia durante 2 años.⁵

La tasa de recaída y recurrencia de depresión es más alta que la observada en adultos más jóvenes. Los antidepresivos, la psicoterapia o una combinación reducen las tasas de recaída y recurrencia de la depresión mayor en los adultos mayores. El tratamiento de continuación con antidepresivos tiene una eficacia similar a la de los adultos más jóvenes. Sin embargo, incluso con el tratamiento antidepresivo, más de la mitad de los pacientes que viven con depresión en remisión experimentaron una recurrencia, en su mayoría dentro de los 2 años.⁵

Demencia

Los antidepresivos son generalmente ineficaces en la depresión de la demencia. Deben considerarse en pacientes con antecedentes de respuesta a antidepresivos en episodios previos de depresión o en episodios con una presentación clásica de depresión mayor. Hallazgos recientes sugieren que los ISRS pueden retrasar la aparición de la demencia de Alzheimer.⁵

Intervenciones psicosociales

La psicoterapia es una parte fundamental del tratamiento de la depresión en el adulto mayor, debido a la intolerancia a las dosis terapéuticas, la eficacia reducida y las interacciones farmacológicas que reducen la utilidad de los antidepresivos. La terapia de resolución de problemas, la terapia cognitiva conductual y la terapia interpersonal son efectivas en el tratamiento de este tipo de depresión.

Psicoterapia con base neurobiológica

Las psicoterapias rara vez se utilizan correctamente en la comunidad a pesar de su eficacia, principalmente porque su complejidad excede las habilidades de muchos médicos comunitarios. Se ha propuesto que el uso de construcciones neurobiológicas puede guiar la selección de objetivos y conducir a una psicoterapia optimizada y personalizada que aborde los aspectos centrales de la depresión en este grupo de pacientes impulsados biológicamente. La terapia ENGAGE ha sido el primer intento de simplificar la psicoterapia para la depresión en el adulto mayor utilizando este enfoque. ENGAGE es una terapia escalonada que se enfoca en dominios conductuales basados en construcciones neurobiológicas utilizando técnicas conductuales seleccionadas por su simplicidad y eficacia. Su principal intervención es la “exposición de recompensa” destinada a apuntar a la expresión conductual de la disfunción de los sistemas de valencia positiva.⁵

Tratamientos basados en la hipótesis DED Agonistas D2/D3

El síndrome de depresión-disfunción ejecutiva (DED) tiene una respuesta lenta o deficiente a los antidepresivos. Se ha postulado una disfunción en el sistema dopaminérgico en la DED, ya que este sistema regula la velocidad psicomotora, las funciones cognitivas, la conducta motivacional y el placer. Los ISRS y los antidepresivos tricíclicos aumentan indirectamente la dopamina extracelular principalmente en la corteza prefrontal y se ha sugerido que su eficacia está en parte relacionada con su capacidad para influir en la neurotransmisión dopaminérgica.⁵

Pramipexol es un agonista de los receptores de dopamina D2/D3 que ha demostrado que mejora los síntomas depresivos, principalmente a través de un efecto directo, en pacientes con enfermedad de Parkinson.⁵

Rehabilitación cognitiva computarizada (CCR)

Se han desarrollado programas informáticos para proporcionar formación en tareas dependientes de las funciones de control cognitivo. Dos estudios de prueba de concepto mostraron que dicho entrenamiento mejoró tanto los síntomas depresivos como las funciones ejecutivas en la depresión mayor en el adulto mayor y en el síndrome DED más que las condiciones de comparación. El CCR es personalizado y adapta continuamente su nivel de dificultad a la aptitud de los pacientes tanto al inicio como al progreso del tratamiento. Debido a que está estandarizado y es autoadministrado, el CCR no está sujeto a las habilidades de los terapeutas. El CCR es relativamente económico y puede usarse en los hogares de los pacientes, minimizando así las barreras de acceso a la atención, comunes en los adultos mayores.⁵

Estimulación magnética transcraneal (TMS)

Los avances en TMS pueden llegar a las estructuras profundas implicadas en DED. Un estudio reciente de TMS profunda administrada sobre la corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral mostró que la TMS profunda es segura en adultos mayores con depresión y condujo a una tasa de remisión más alta que la rTMS simulada (40.0 frente a 14.8 %).⁵

Se han adelantado hipótesis sobre las relaciones de los factores etiológicos, los factores predisponentes y el estrés con los mecanismos que median la expresión clínica de la depresión en el adulto mayor. Los estudios que probaron varios aspectos de estas hipótesis aclararon algunos de los mecanismos de este problema y proporcionaron objetivos para tratamientos novedosos muy necesarios.

Referencias

1. Agüera-Ortiz L, Claver-Martín MD, Franco-Fernández MD, López-Álvarez J, Martín-Carrasco M, Ramos-García MI, Sánchez-Pérez M. Depression in the Elderly. Consensus Statement of the Spanish Psychogeriatric Association. Front Psychiatry. 2020 May 20;11:380. 
2. Calderón D. Epidemiología de la depresión en el adulto mayor Rev Med Hered. 2018; 29:182-191.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. The Treatment of Depression in Older Adults: Practitioner’s Guide for Working with Older Adults with Depression. HHS Pub. No. SMA-11-4631, Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services, 2011. Internet. Disponible en: http://store.samhsa.gov/sites/default/files/d7/priv/sma11-4631-practioners.pdf Consultado el 28 de noviembre de 2022.
4. Frost R, Beattie A, Bhanu C, Walters K, Ben-Shlomo Y. Management of depression and referral of older people to psychological therapies: a systematic review of qualitative studies. Br J Gen Pract. 2019 Mar;69(680):e171-e181. 
5. Alexopoulos G. Mechanisms and treatment of late-life depression Translational Psychiatry (2019) 9:188.