¿Son las monoterapias aún valiosas para el tx de hipertensión?

La mayoría de los pacientes requieren tratamiento farmacológico, además de intervenciones en el estilo de vida, para lograr un control óptimo de la tensión arterial. Tanto las guías americanas de 2017 como las europeas de 2018 recomiendan el inicio del tratamiento antihipertensivo con la combinación de dos o más fármacos para llegar a una meta de tensión arterial sistólica de 120 a 130 mmHg y de tensión arterial diastólica de 70 a 80 mmHg. La terapia dual, en comparación con la monoterapia, ha mostrado mayor efectividad, mayor control de la tensión arterial en un año, mayor adherencia al tratamiento y un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores.¹ 

Anteriormente se recomendaba el uso inicial de monoterapias, sin embargo, se observó que aumentar la dosis de un solo fármaco proporciona muy poca reducción adicional de la tensión arterial, elevando el riesgo de efectos adversos. Posteriormente se sugirió añadir de forma secuencial otros medicamentos hasta lograr las metas terapéuticas, pero las tasas de control a nivel mundial siguieron siendo insuficientes, evidenciando que estas estrategias no son eficaces y es necesario un nuevo enfoque.² 

La tensión arterial es una variable regulada por múltiples factores y depende de numerosas vías de compensación, por lo que en la mayoría de los pacientes es necesaria una combinación de fármacos que actúen mediante diferentes mecanismos para reducir las cifras tensionales. Por lo tanto, es muy probable que la monoterapia no sea el tratamiento más adecuado. El tratamiento de la hipertensión debe estar basado preferentemente en combinaciones de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina II con un bloqueador de los canales de calcio o una tiazida o un análogo tiazídico. Hoy en día, estas combinaciones están disponibles en preparados de píldora única y en gamas de dosis que facilitan la simplificación del tratamiento, su prescripción y la regulación de dosis más bajas a dosis más altas^.2 

Invariablemente, el tratamiento combinado inicial es más efectivo que la monoterapia, e incluso el tratamiento combinado a dosis bajas suele ser más efectivo que la monoterapia con dosis máximas. La combinación de fármacos reduce la heterogeneidad de la respuesta de la tensión arterial al tratamiento inicial y proporciona una respuesta más pronunciada a la dosis que la observada con el aumento de las dosis de monoterapia.² 

Por último, el tratamiento con dos antihipertensivos es seguro y bien tolerado, sin un aumento o con solo un pequeño aumento del riesgo de episodios de hipotensión, favoreciendo la adherencia a este.² 

Si bien las Guías Prácticas de Hipertensión Global de la Sociedad Internacional de Hipertensión 2020 recomiendan considerar la monoterapia en hipertensión grado 1 de bajo riesgo, la balanza se inclina hacia la terapia combinada por la reducción de complicaciones cardiovasculares en el estudio SPRINT y HOPE-3. En pacientes mayores de 80 años o en pacientes frágiles puede ser apropiado iniciar el tratamiento con monoterapia, ya que la sensibilidad barorrefleja suele estar alterada y el riesgo de hipotensión es mayor, llegando a presentar complicaciones como infarto agudo de miocardio y evento vascular cerebral isquémico recurrente.^1-3 

REFERENCIAS: 

1. Volpe M, Gallo G, Tocci G. Novel blood pressure targets in patients with high-normal levels and grade 1 hypertension: Room for monotherapy? Int J Cardiol. 2019;291:105-11.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.
3. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.