Manejo del dolor en personas con discapacidad

El término discapacidad describe de una forma genérica a los impedimentos, limitaciones de la actividad y restricciones
de participación, como se definen en la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y
Salud.¹ 

El dolor crónico es un problema generalizado relacionado con una serie de consecuencias negativas: casi uno de cada tres
adultos en los Estados Unidos y uno de cada cinco adultos en Europa experimentan dolor crónico de moderado a intenso. En
las personas con discapacidad física, el dolor crónico es aún más frecuente.²

El dolor crónico se encuentra consistentemente asociado con el funcionamiento físico, psicológico y social de una
persona, se relaciona particularmente con una mala salud en general, limitación para realizar actividades de la vida
diaria, mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos, menor integración social y menor calidad de vida. Las tasas
de prevalencia varían según el estado de salud y la etiología del dolor, se estima de 44% a 80% en personas con
esclerosis múltiple, aproximadamente 80% en personas con lesión de la médula espinal, de 73% en individuos con
enfermedad neuromuscular y en alrededor de 91% en individuos con síndrome post-polio.²

En México, tres de cada diez personas con discapacidad tienen dos o más discapacidades, casi 5% de la población
nacional.3 Las principales causas de discapacidad son las enfermedades (41%), la distribución es similar por género,
aunque las mujeres reportan porcentajes más altos en discapacidad por enfermedad (44%).⁴

Tabla 1. Distribución de la prevalencia según diferentes tipos de discapacidad.³

Tipos de discapacidad

Se define al dolor crónico como un dolor persistente por más de tres meses y es una característica común de muchas
discapacidades episódicas. El dolor interfiere con frecuencia en muchos aspectos de la vida, incluida la participación
en actividades físicas y sociales, el trabajo, el ejercicio o inclusive las actividades básicas como levantarse de la
cama.5

Poblaciones de riesgo

La prevalencia de todas las discapacidades es mayor para las mujeres que para los hombres, por lo que vivir con
discapacidad es una experiencia de género. Si bien una variedad de condiciones de salud crónicas se clasifica como
episódicas, algunas de estas discapacidades son experimentadas de manera desproporcionada por las mujeres. Los roles de
género pueden afectar las experiencias de discapacidad episódica. Específicamente, las mujeres siguen asumiendo más
responsabilidades en el cuidado de los niños, los ancianos y el trabajo doméstico; esto contribuye a un aumento del
estrés que puede agravar los síntomas y exacerbar la progresión de la enfermedad.⁵

Las discapacidades que producen retraso en el desarrollo incluyen todas aquellas que se inician tempranamente en la vida
del individuo o durante el periodo de gestación y fetal. La determinación de las causas de la discapacidad, su
evaluación o su tratamiento no se enfocan solo en el sujeto, sino que se amplía a las variables ambientales e
interactivas y a la organización y estructura del sistema. Hay muchos factores que pueden afectar el desarrollo de los
niños y estos se deben identificar para determinar el peligro que se corre de no crecer adecuadamente, de enfermar o de
sufrir desnutrición, y en consecuencia proporcionar la atención especial que se requiera. Cada uno de los factores de
riesgo tanto orgánicos como ambientales, pueden ocasionar retardo en el desarrollo, aunque no son causa de forma directa
con la discapacidad, sí se relacionan con ella.⁶

Fisiopatología del dolor

El procesamiento e interpretación de las señales de dolor es un proceso complejo que incluye la excitación de nervios
periféricos, las interacciones locales en el asta posterior espinal y la activación de circuitos ascendentes y
descendentes que forman un asa de la médula espinal con estructuras supraespinales y, por último, con estímulos
nociceptivos excitantes a nivel raquídeo, sin embargo, el sistema demuestra una capacidad destacada de sufrir
transformaciones neuroplásticas cuando los estímulos nociceptivos se prolongan y estas adaptaciones actúan como un asa
de retroalimentación pro-nociceptiva positiva.⁷

El dolor puede desarrollarse como resultado de una lesión, pero también puede ser su propia condición física, no
necesariamente un síntoma de otra enfermedad; es difícil de cuantificar debido a su naturaleza dinámica, es una
experiencia subjetiva que puede ser aguda o crónica.⁸

El dolor se describe como una sensación desagradable asociada con una parte específica del organismo y es resultado de
procesos que lesionan a los tejidos denominados nocivos y se detectan mediante receptores sensitivos llamados
nociceptores. Los nociceptores están integrados por fibras C y Aδ. La aparición del dolor se establece por el
procesamiento de las señales nocivas mediante mecanismos de transducción, transmisión y modulación.⁷

Consideraciones analgésicas

Se debe diferenciar claramente el síndrome doloroso de cada paciente, ya que no todos los dolores son iguales. El
síndrome doloroso somático es de tipo opresivo o punzante, bien localizado y se asocia con daño a estructuras somáticas
(hueso, músculo, tendón), el dolor visceral es tipo cólico, de localización no bien definida; ambos síndromes se
clasifican en dolor nociceptivo. El dolor neuropático se refiere como ardoroso, quemante o como toque eléctrico. En este
caso, el daño está en el sistema somatosensorial (nervios periféricos o centrales).⁹

Las medidas de tratamiento del dolor se pueden dividir en no farmacológicas, farmacológicas e intervencionismo, el
manejo debe ser multimodal pero dependiendo del caso, se indican de forma aislada o en conjunto y siempre teniendo en
cuenta el balance entre riesgo y beneficio.⁹

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son las herramientas farmacológicas más utilizadas incluyendo
el paracetamol que, de hecho, es la primera línea de tratamiento para el dolor por osteoartritis. Si bien no es la más
potente de las opciones, si es la más segura. La toxicidad más frecuente con los AINE es la gastrointestinal (GI),
estimándose entre el 10% y el 60% de quienes los toman. Deben de utilizarse a la menor dosis posible, el menor tiempo
posible y utilizar el menos tóxico posible acorde con las necesidades de inhibición de COX-1/COX-2. Se sugiere
utilizarlos en dolor agudo y de tipo somático o visceral. No son de utilidad para manejo de dolor neuropático.⁹

Inhibidores selectivos de COX-2. Se desarrollaron en un esfuerzo por disminuir las complicaciones GI de
los AINE. La COX-2 es inducible cuando hay trauma o inflamación, contribuye con cerca de la mitad de producción de PGI2
para función renal. Estos fármacos han demostrado ser aproximadamente 10 veces más seguros a nivel gastrointestinal que
los AINE no selectivos.⁹

Analgésicos opioides. Se adicionan a los AINE/paracetamol cuando no se obtiene suficiente alivio con
estos. Clínicamente se clasifican en opioides débiles y fuertes por su potencia relativa sobre los receptores. El
opioide prototipo es la morfina, y al hacer conversiones entre opioides siempre se toma como referencia. Los opioides
débiles son tramadol, codeína y dextropropoxifeno; al tramadol se le considera un opioide atípico por inhibir además la
recaptura de serotonina. El tramadol por su parte ofrece mucha versatilidad, ya que hay presentación en gotas, cápsulas,
tabletas de liberación prolongada e inyectable. Se puede encontrar solo o combinado con paracetamol o algún AINE.⁹

Neuromoduladores. El uso de neuromoduladores, como algunos antidepresivos y algunos
anticonvulsionantes, ha demostrado ser muy útil en algunas patologías de dolor crónico, particularmente cuando presentan
dolor neuropático. Los gabapentinoides son los anticonvulsivantes más utilizados en el tratamiento del dolor. La
gabapentina y la pregabalina inhiben las vías pro-nociceptivas modulando la subunidad α2δ de los canales de calcio. Se
utilizan prácticamente en todos los casos de dolor neuropático, su principal efecto adverso es somnolencia.⁹

Intervencionismo. Aproximadamente el 10% de los pacientes con dolor crónico se pueden ver beneficiado
por el uso de bloqueos antiinflamatorios y procedimientos neurolíticos. Este tipo de tratamientos suelen
reservarse para cuando ya se intentó terapia farmacológica y terapia no farmacológica sin buenos resultados. No excluye
las otras terapias, por lo que un paciente puede hacer terapia física, tomar medicamentos y recibir un bloqueo
facetario.⁹

Manejo no farmacológico. Hay diversas técnicas que han demostrado su utilidad en el manejo del dolor y
que tienen sustento científico por lo que no se debe desalentar al paciente a usarlas.⁹

La fisioterapia y rehabilitación es fundamental en el manejo del dolor crónico musculoesquelético, si no sigue este
paso, el alivio puede ser de corta duración. Las medidas físicas como calor o frío local, la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea y los masajes son terapias que se emplean en terapia física y que se pueden aplicar en casa con
facilidad. También están bien sustentadas la acupuntura y técnicas psicológicas de
relajación (principalmente la terapia cognitiva conductual y el biofeedback). Son altamente recomendables en
pacientes con algún trasfondo emocional.⁹

Recomendaciones para el paciente

Los enfoques de salud complementarios e integradores para el tratamiento o manejo de las condiciones de dolor consisten
en una variedad de intervenciones. El Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa de los Institutos Nacionales
de Salud (NIH) define los “enfoques complementarios” como aquellas prácticas no convencionales que se utilizan junto con
la medicina tradicional; define los “enfoques alternativos” como aquellos que se usan en lugar de la medicina
convencional, y señala que la mayoría de los pacientes que usan enfoques no convencionales lo hacen con tratamientos
convencionales.¹⁰

Los ejemplos de enfoques de salud complementarios e integradores para el dolor incluyen intervenciones conductuales de
mente y cuerpo, acupuntura y masajes, técnicas de manipulación práctica (p. ej., manipulación osteopática o
quiropráctica, terapia de masajes), atención plena, terapias de movimiento meditativo (por ejemplo, yoga, tai chi),
biorretroalimentación, arte y musicoterapia, espiritualidad y el uso de recursos naturales. o suplementos
nutricionales.¹⁰

Acupuntura. Es una forma reconocida de terapia que tiene su origen en la antigua medicina china. Se
trata de manipular un sistema de meridianos donde fluye la “energía vital” mediante la inserción de agujas en los puntos
de acupuntura identificados. El valor terapéutico de la acupuntura en el tratamiento de diversas afecciones dolorosas,
incluida la osteoartritis; migraña; y el dolor de espalda, cuello y rodilla, tiene evidencia creciente en forma de
revisiones sistemáticas y metanálisis. ¹⁰

Terapias de masaje y manipulación. Incluyen los tratamientos osteopáticos y quiroprácticos, se usan
comúnmente para controlar el dolor físico, pueden ser clínicamente efectivas para el alivio a corto plazo. Los estudios
sobre el masaje han considerado varios tipos, incluidos el sueco, el tailandés y la liberación miofascial. Algunas
revisiones reconocen efectos clínicos positivos en varias condiciones de dolor, incluido el dolor posoperatorio;
cefaleas; y dolor de cuello, espalda y articulaciones.¹⁰

Reducción del estrés basado en la atención plena (MBSR). Es un programa que incorpora el entrenamiento
de habilidades de atención plena para mejorar la capacidad de manejar y reducir el dolor. El mindfulness
permite una postura atencional de observación apartada y se caracteriza por concentrarse en el momento presente con
apertura, curiosidad y aceptación. Este enfoque permite un cambio en el punto de vista de uno sobre la experiencia del
dolor.¹⁰

Yoga. Práctica hindú y una forma de vida que incorpora la mente, el cuerpo y un enfoque espiritual, es
una forma de ejercicios terapéuticos mentales y corporales que incorpora meditación y cánticos. El uso del yoga del
estiramiento, la respiración y la meditación también ha sido terapéutico en el tratamiento de varias afecciones de dolor
crónico, especialmente el dolor lumbar. En general, el análisis de riesgo-beneficio sugiere que el yoga generalmente es
seguro, beneficioso y rentable, especialmente cuando se administra en un entorno grupal.¹⁰

Tai chi. Se originó como un antiguo arte marcial chino utilizado para equilibrar las fuerzas del yin y
el yang. El tai chi moderno se ha vuelto popular para el fortalecimiento físico central mediante el uso de movimientos
lentos y la meditación. Ha demostrado beneficio a largo plazo en pacientes con dolor crónico causado por osteoartritis y
otras condiciones de dolor musculoesquelético. Al igual que el yoga, parece ser seguro; demuestra resultados positivos,
especialmente a largo plazo; y también puede ser rentable en el entorno de grupo. Tanto el yoga como el tai chi se
pueden administrar de forma remota a través de telemedicina/telesalud.¹⁰

Espiritualidad. Es un concepto amplio y generalmente incluye un sentido de conexión con algo más grande
que el individuo, por lo general, implica una búsqueda de sentido en la vida. Las creencias espirituales o religiosas
pueden influir en el estilo de vida, las actitudes y los sentimientos de una persona con respecto al dolor. Las personas
que viven con dolor pueden usar formas religiosas o espirituales de afrontamiento, como la oración y la meditación, para
ayudar a controlarlo. La creciente evidencia indica que las prácticas y los recursos espirituales son beneficiosos para
las personas con dolor y se puede considerar para su manejo.¹⁰

Existe un desconocimiento importante sobre la fisiopatología del dolor agudo y crónico y por tanto su tratamiento es
deficiente, además de que constituye un problema de salud pública con grandes repercusiones tanto en salud como
socioeconómicas. Existen diversas opciones para su tratamiento que incluye medidas farmacológicas, no farmacológicas e
intervencionistas, aunque el manejo del paciente debe ser individual, multimodal e integral según sus necesidades.

Referencias:

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   Disponible en: http://www.conapred.org.mx/userfiles/files/Ficha%20PcD%281%29.pdf
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    2022]. Disponible en:
    http://www.hhs.gov/sites/default/files/pain-mgmt-best-practices-draft-final-report-05062019.pdf