Hipertensión arterial secundaria: un problema de salud minimizado

30 Nov Hipertensión arterial secundaria: un problema de salud minimizado

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La hipertensión arterial (HTA) es la principal causa de muerte en el ámbito mundial y el número de muertes atribuibles a esta enfermedad se ha duplicado en las últimas tres décadas.¹

A nivel global, la prevalencia estimada de HTA en adultos de 30 a 79 años es de 35.4%.¹ La hipertensión arterial primaria y secundaria siguen siendo el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y, en la era contemporánea, más de 30% de la población adulta padece HTA.²

La hipertensión arterial secundaria es un tipo de hipertensión con una causa subyacente. Aunque representa sólo una pequeña proporción (entre 5% y 10%) de los pacientes con HTA,³ la relevancia de su detección reside en que se trata de un problema de salud potencialmente reversible con un tratamiento específico.⁴

Epidemiología

La prevalencia de la hipertensión secundaria oscila entre el 20% y 40% de la población, dependiendo de cada país,⁴ y varía de acuerdo con la edad del paciente: prevalencia cercana al 30% en las personas de 18 a 40 años con HTA.³

Cabe recordar que la HTA “esencial” no es menos común en pacientes que tienen hipertensión secundaria que en la población general. Por lo tanto, no es raro que quede algo de hipertensión residual después de que se ha identificado y eliminado la causa patogénica de la hipertensión secundaria.⁵

Otro  aspecto a considerar es que, en pacientes con HTA resistente —que es cuando aumenta la presión arterial (PA) a pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético en las dosis óptimas— la prevalencia de formas secundarias es significativamente mayor que en pacientes con PA controlada.⁵ Asimismo, la HTA también aumenta el riesgo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, especialmente en la población de mayor edad.²

En virtud de lo anterior, es muy importante que los profesionales de la salud estén conscientes de los datos clínicos que podrían sugerir una causa secundaria de HTA.²

Etiología

Se han identificado innumerables etiologías para la hipertensión secundaria, que pueden clasificarse en las siguientes categorías:

• Enfermedad parenquimatosa renal. Es la causa más común de hipertensión secundaria y contempla a un grupo de diferentes trastornos de la función renal (nefropatía diabética, glomerulonefritis, enfermedad intersticial del parénquima renal y enfermedad poliquística renal).² Estos pacientes suelen tener expansión de volumen por retención de sodio y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.⁴
• Desórdenes endocrinos. Los trastornos endocrinos comunes responsables de hipertensión secundaria incluyen hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma y síndrome de Cushing. El hiperparatiroidismo primario, la acromegalia y los trastornos tiroideos son causas muy raras.²
• Trastornos renovasculares. Se trata de una entidad rara que se produce por estenosis renal unilateral o bilateral. La aterosclerosis es la causa en población adulta mayor, mientras que en la población más joven (especialmente mujeres) es por hiperplasia fibromuscular.²
• Trastornos de los vasos sanguíneos. La coartación de la aorta es el principal ejemplo de trastornos vasculares que provocan hipertensión secundaria en adultos jóvenes. Las causas raras pueden incluir vasculitis de arterias de mediano o gran tamaño y fístulas arteriovenosas.²
• Misceláneas. Apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico y preeclampsia.²

Medicamentos que pueden aumentar la presión arterial

La identificación de fármacos que inducen o provocan HTA es una parte esencial del tratamiento en pacientes con hipertensión secundaria.² Los medicamentos que pueden contribuir a la etiología de la hipertensión secundaria son:³

Medicamentos seleccionados que pueden elevar la presión arterial.3

Antiinflamatorios (inhibidores de la ciclooxigenasa-2, antiinflamatorios no esteroideos). Quimioterapéuticos (inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular). Medicamentos inmunosupresores (ciclosporina, sirolimus, tacrolimus). Medicamentos psiquiátricos (buspirona, carbamazepina, clozapina, litio, inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, antidepresivos tricíclicos). Hormonas sexuales (estrógeno y progesterona en anticonceptivos orales o en terapia de sustitución, andrógenos). Esteroides (metilprednisolona, prednisona). Simpaticomiméticos (descongestionantes, fármacos para adelgazar). Anfetaminas y drogas ilícitas (cocaína). Productos herbolarios: Efedra, ginseng, ma huang.

Abordaje diagnóstico y terapéutico

En la evaluación inicial de un paciente con HTA, es importante identificar algunos datos clínicos que podrían orientar la presencia de una forma secundaria de hipertensión arterial:⁵

Datos clínicos orientadores  de hipertensión secundaria.5

Inicio temprano de HTA (<30 años) en pacientes sin otros factores de riesgo (antecedentes familiares, obesidad, etc.); aumento de la PA en niños prepúberes. Hipertensión resistente (>140/90 mmHg a pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético). Hipertensión grave (180/110 mmHg) o emergencia hipertensiva. Aumento repentino de la PAS/PAD en un paciente previamente estable.

La anamnesis, la exploración física y el protocolo de evaluación inicial del paciente con HTA son los métodos elementales para descartar hipertensión secundaria.⁴

La identificación de la etiología y fisiopatología de la hipertensión secundaria es esencial en grupos seleccionados de pacientes. No solo orienta hacia la terapia adecuada, sino que puede resultar en una cura completa de la HTA y la eliminación de la terapia antihipertensiva.²

La sospecha diagnóstica debe llevar a la derivación inmediata a centros especializados en hipertensión donde se puedan realizar las pruebas diagnósticas adecuadas y los tratamientos posteriores.⁶

De acuerdo con las Guías 2023 de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la hipertensión arterial secundaria, están indicados tratamientos farmacológicos específicos que abordan los defectos moleculares correspondientes, por ejemplo:⁶

• Amilorida en el síndrome de Liddle.
• Dexametasona en el aldosteronismo remediable con glucocorticoides.

Además, se deben realizar pruebas genéticas de rutina por laboratorios genéticos aprobados en todos los feocromocitomas y paragangliomas. Los pacientes con PPGL con una mutación conocida de la subunidad B de la succinato deshidrogenasa tienen un mayor potencial maligno y deben ser seguidos más de cerca con análisis de imágenes regulares y exámenes bioquímicos.⁶

Dado que su prevalencia es relativamente baja, realizar evaluaciones de rutina en todos los casos de HTA no es rentable y también requiere mucho tiempo.² Por ello, no se justifican pruebas exhaustivas para detectar hipertensión secundaria en todos los pacientes con HTA; sin embargo, sí se recomienda realizar pruebas en pacientes menores de 30 años.³

El manejo de la hipertensión secundaria comprende:^2,7

• Control adecuado de la presión arterial.
• Estilo de vida saludable.
• Uso de medicamentos antihipertensivos apropiados (bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos tiazídicos, etc.).
• Abordaje específico de la causa responsable de HTA.
• Derivación a médicos con experiencia en el tratamiento de la causa subyacente.

Cabe resaltar que, con cierta frecuencia, el tratamiento de la causa de HTA secundaria no lleva a la normalización de la PA.⁴ Esta hipertensión residual indica que algunos pacientes con hipertensión secundaria también tienen HTA esencial concomitante o que se ha producido una remodelación vascular irreversible. Por lo tanto, en pacientes con causas potencialmente reversibles de HTA, la detección y el tratamiento tempranos son importantes para minimizar o prevenir cambios irreversibles en la vasculatura y los órganos diana.⁵

Referencias:

1. Campos-Nonato I, Oviedo-Solís C, Vargas-Meza J, Ramírez-Villalobos D, Medina-García C, Gómez-Álvarez E, et al. Prevalencia, tratamiento y control de la hipertensión arterial en adultos mexicanos: resultados de la Ensanut 2022. Salud Publica Mex 2023;65(Supl 1):S169-80.
2. Hegde S, Ahmed I, Aeddula NR. Secondary hypertension. [Actualizado el 30 de julio de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544305
3. Charles L, Triscott J, Dobbs B. Secondary hypertension: discovering the underlying cause. Am Fam Physician 2017;96(7):453-461.
4. Santamaría R, Gorostidi M. Hipertensión arterial secundaria: cuándo y cómo debe investigarse. NefroPlus 2015;7(1):11-21.
5. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J 2014;35(19):1245-54.
6. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023;41(12):1874-2071.
7. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020;75(6):1334-57.