Riesgo cardiometabólico en el paciente mexicano con diabetes

29 Dic Riesgo cardiometabólico en el paciente mexicano con diabetes

Tiempo de lectura: 6 minutos

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y los factores de riesgo cardiovascular relacionados representan, sin duda, uno de los desafíos más significativos para los profesionales de la salud.¹

Se sabe que todos los pacientes con DM2 tienen un alto riesgo cardiovascular y también que los eventos cardiovasculares son la principal causa de muerte en las personas que viven con diabetes.²

Debido a tal hecho, este tipo de pacientes necesitan llevar un control adecuado no solo de sus niveles séricos de glucosa, sino también de otros parámetros metabólicos —como sus concentraciones de colesterol— además de contar con un monitoreo médico estrecho, a fin de estimar su riesgo cardiovascular para favorecer cambios en los estilo de vida.³

En este artículo se abordan las consideraciones en torno al riesgo cardiovascular en los pacientes que viven con diabetes. También se subraya la necesidad de un abordaje especializado para un control cardiometabólico óptimo, que consiga evitar complicaciones en el corto y largo plazo.

Epidemiología y factores de riesgo

La DM2 es muy común en varios países, entre ellos México, que ocupa uno de los primeros diez lugares en prevalencia de esta enfermedad. En nuestro país, la DM2 es la principal causa de fallecimiento;³ además, es una de las comorbilidades cardiometabólicas superpuestas más comunes.⁴

La resistencia a la insulina, además de la obesidad visceral, es considerada una de las características que determinan un perfil cardiovascular desfavorable.⁵ Las cifras de morbi-mortalidad nos revelan la magnitud de este problema:

• Los adultos con DM2 tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de enfermedad cardiovascular en comparación con quienes no viven con diabetes.⁴
• Se estima que, en todo el mundo, el 50% de las muertes de los pacientes con DM2 se debe a eventos cardiovasculares.⁴
• En promedio, un individuo de 50 años con DM2 y sin antecedente de enfermedad cardiovascular morirá seis años antes en comparación con alguien sin diabetes.²
• Para los pacientes con diabetes, el riesgo de muerte por un evento cardiovascular es equivalente al de una persona que ya sufrió un infarto.²

También se ha identificado que, en los pacientes con DM2, la enfermedad arteriosclerótica es responsable de 80% de la morbimortalidad, y su desarrollo está vinculado a diversos factores, como:¹

• Edad.
• Género.
• Tiempo de evolución de la DM2.
• Adherencia al tratamiento.
• Tipo de tratamiento prescrito.

Particularmente, en adolescentes con antecedentes familiares de DM2, el sedentarismo, la obesidad central y el hígado graso no alcohólico, así como, la historia familiar de hipertensión arterial son factores de riesgo que se presentan con elevada frecuencia.⁵

La obesidad y el sobrepeso como factores de riesgo cardiometabólico

Revisiones sistemáticas y metanálisis previos han indicado que seguir patrones dietéticos con un bajo índice glucémico (IG) o carga glucémica (CG) mejora el control del azúcar en la sangre y los factores de riesgo cardiometabólico.⁶

Lo anterior ha sido observado en ensayos controlados aleatorios que involucran a personas en riesgo de diabetes o que ya la tienen. Además, estos patrones dietéticos se relacionan con una menor incidencia de diabetes y enfermedades cardiovasculares, según estudios prospectivos de cohortes que incluyen a personas con diabetes.⁶

La evidencia disponible sugiere que los patrones dietéticos bajos en IG/GL dan como resultado pequeñas mejoras clínicamente significativas en el objetivo principal del control glucémico, HbA_1c y otros factores de riesgo cardiometabólico establecidos —para la diabetes tipo 1 (DM1) y tipo 2 moderadamente controlada—, como son:⁶

• Peso corporal.
• Lípidos en sangre.
• Presión arterial.
• Marcadores inflamatorios.

Dado que estos beneficios se observan más allá del tratamiento concomitante con medicamentos para la hiperglucemia o insulina, los patrones dietéticos bajos en IG/GL podrían ser especialmente útiles como tratamiento complementario para ayudar a las personas con DM1 y DM2 a alcanzar sus objetivos de control glucémico y factores de riesgo cardiometabólico.⁶

Clasificación del riesgo cardiovascular del paciente con DM2

La clasificación del riesgo cardiovascular en el paciente con DM2 es una labor a menudo compleja. De acuerdo con la guía elaborada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés), en colaboración con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), el riesgo cardiovascular en pacientes con DM2 se clasifica de la siguiente manera:¹

Riesgo moderado	Riesgo alto	Riesgo muy alto
Pacientes jóvenes (menores de 50 años) con menos de 10 años de evolución de la diabetes y sin otros factores cardiovasculares o patologías que empeoren su riesgo.	Pacientes con más de 10 años de evolución de la diabetes sin afectación de órgano diana o factores de riesgo cardiovascular asociado.	Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.Afectación de órgano diana: a nivel renal, por presentar proteinuria o filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1.73 m2, afectación cardíaca por hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía.Tres o más factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad.
Adaptado de: Carretero-Anibarro E, et al. Fundación redGDPS 2021.

Existen diversos modelos internacionales para calcular el riesgo cardiovascular, los principales son: Framingham, Adult Treatment Panel III (ATP III) y World Health Organization/International Society of Hypertension (WHO/ISH).³

De acuerdo con un estudio, llevado a cabo por Garza-López EP y cols. en pacientes mexicanos, existe una diferencia estadísticamente significativa al momento de calcular el riesgo cardiovascular con los tres principales modelos aplicados a la población mexicana; no obstante, el modelo de Framingham estima correctamente el porcentaje de pacientes con riesgo alto, por lo que se sugiere considerar este modelo como el más confiable para su aplicación en nuestra población.³

Objetivos del control glucémico

El objetivo general para el control glucémico consiste en alcanzar una HbA_1c menor a 7%. Este objetivo no es exclusivo para todas las personas que viven con diabetes y, en todo caso, recientemente se ha recomendado adaptarlo de acuerdo con las características individuales de cada paciente, tomando en cuenta los siguientes aspectos:¹

• Tiempo de evolución de la diabetes desde su diagnóstico.
• Expectativa de vida.
• Preferencias y motivación del paciente.
• Riesgo de hipoglucemias y sus consecuencias potenciales.
• Complicaciones vasculares y otras comorbilidades asociadas.
• Recursos del sistema sanitario.

De acuerdo con lo anterior, los objetivos del control glucémico establecidos en función de la edad del paciente, se establecen de la siguiente manera:¹

Edad	Duración de la DM, presencia de complicaciones o comorbilidades	HbA1c objetivo
≤65 años	Sin complicaciones o comorbilidades graves	<7.0%*
	>15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves	<8.0%
66-75 años	≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves	<7.0%
	>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves	7.0%-8.0%*
	Con complicaciones o comorbilidades graves	<8.5%**
> 75 años		<8.5%**
* Puede plantearse un objetivo HbA1c ≤6.5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.Adaptado de: Carretero-Anibarro E, et al. Fundación redGDPS 2021.

Una vez establecidos los objetivos del control glucémico, el siguiente reto consiste en ir más allá de simplemente disminuir los niveles séricos de glucosa o la HbA_1c.¹

Actualmente, existen tratamientos innovadores capaces de proporcionar al paciente que vive con diabetes la oportunidad de controlar todos los aspectos de la enfermedad.²

Dentro de dichos agentes destacan los análogos del GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2, los cuales han demostrado una efectiva reducción del riesgo cardiovascular (infarto de miocardio no mortal, isquemia cerebral no mortal y muerte cardiovascular) y un adecuado perfil de seguridad, de acuerdo con múltiples ensayos clínicos.^1,2

Conclusión

Pese a los grandes avances que hoy existen en el tratamiento de los pacientes que viven con diabetes, aún es necesario adoptar nuevas perspectivas preventivas y terapéuticas.²

Las altas tasas de comorbilidad en este tipo de pacientes resaltan la necesidad de mejorar el reconocimiento de las enfermedades cardiovasculares y, por otro lado, optimizar la identificación de los padecimientos metabólicos y renales en los pacientes que acuden a la consulta de cardiología.⁴

Los avances en medicina son constantes, y el deseo principal de cualquier profesional de la salud es que las directrices se adapten a las necesidades de cada paciente, ya que esto indicaría una mejora en el tratamiento de la diabetes.¹

Referencias:

1. Carretero-Anibarro E, Carretero J, Navarro J, Miramontes JP, Gómez C, Mora G, et al. Enfoque cardiometabólico del paciente con DM2. Fundación redGDPS. [Internet]. 2021. [Consultado el 29 de noviembre de 2023]. Disponible en: http://www.redgdps.org/cuadernos/enfoque-cardio-metabolico-del-paciente-dm2/1.%20ENFOQUE%20CARDIOMETABOLICO%20DEL%20PACIENTE%20DM2.pdf
2. Federación Mexicana de Diabetes. ¿Qué es la diabetes mellitus tipo 2? FMD. [Internet]. 2018. [Consultado el 30 de noviembre de 2023]. Disponible en: http://fmdiabetes.org/riesgo-cardiovascular-diabetes-mellitus-tipo-2/#:~:text=El%20riesgo%20de%20enfermedad%20y,de%20sufrir%20un%20evento%20cardiovascular
3. Garza-López EP, Silva-Ruiz R, Rodríguez-Pérez CV. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en consulta externa. Salud pública Méx 2017;59(6):604-5.
4. Sociedad Europea de Cardiología. Gestión del riesgo cardiometabólico. Perspectivas de una mesa redonda cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología. [Internet]. 2023. [Consultado el 30 de noviembre de 2023]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=105031
5. Cordero-Martín D, Espinosa-Reyes TM. Factores de riesgo cardiometabólico en adolescentes con historia familiar de diabetes mellitus tipo 2. Rev Cubana Endocrinol 2020;31(1):e178.
6. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, Cheung A, Khan TA, Blanco-Mejia S, et al. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2021;4:374:n1651.