Actualizaciones en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestina

03 May Actualizaciones en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestina

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La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) abarca principalmente dos trastornos: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Estos presentan diferentes características patológicas y clínicas, sin embargo, comparten que su etiología es poco comprendida.^1,2

Definiciones

La colitis ulcerosa es una afección inflamatoria crónica caracterizada por episodios recurrentes de inflamación limitados a la capa mucosa del colon. Casi invariablemente involucra el recto y las porciones más proximales del colon de manera continua.¹

Por otro lado, la enfermedad de Crohn se caracteriza por inflamación transmural y por áreas de inflamación interpuestas entre la mucosa de apariencia normal (lesiones “salteadas”). La inflamación puede conducir a fibrosis y generar estenosis con una presentación clínica de dolor abdominal y obstrucción intestinal.²

Epidemiología y factores de riesgo

A nivel global ha aumentado en un  85.1 % la prevalencia de la EII en los últimos 30 años, pasando de 3.7 millones en 1990 a más de 6,8 millones para el 2017, el pico máximo de la tasa de prevalencia se produjo entre los 60 y los 64 años en mujeres, y entre los 70 y los 74 años en hombres.³

Entre los factores de riesgo se encuentran el tabaquismo, la baja actividad física, la ingesta elevada en grasas y falta de fibra dietética, duración del sueño <6 horas o >9 horas y alteraciones inmunológicas como la gastroenteritis infecciosa.⁴ 

Actualizaciones en el tratamiento

Colitis ulcerosa

Hace más de dos décadas el tratamiento de la CU consistía en la resolución de los síntomas y lograr una mejoría a corto plazo en la calidad de vida de los pacientes, sin embargo, con los avances terapéuticos, se busca un enfoque de tratamiento a objetivo o treat-to-target.¹

En el caso de los pacientes con CU, el objetivo debe ser la resolución del sangrado rectal y la diarrea, así como de la friabilidad y la ulceración de la mucosa en la colonoscopia inferior, todo ello en un plazo de tres meses después de comenzar la terapia. Para esto es fundamental clasificar correctamente la gravedad de la enfermedad.^1,5

Tabla 1. Clasificación clínica de gravedad de la colitis ulcerativa.⁵

Gravedad	Datos clínicos	Paraclínicos
Leve	≤4 deposiciones al día con o sin pequeñas cantidades de sangre, sin signos de toxicidad sistémica (por ejemplo, sin taquicardia), dolor abdominal leve y cólicos, tenesmo y períodos de estreñimiento. Sin dolor abdominal intenso, sangrado profuso, fiebre o pérdida de peso.	Proteína C reactiva (PCR) y/o tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR) normales.
Moderada	4-6 deposiciones al día, heces sueltas con sangre, anemia leve que no requiere transfusiones de sangre, dolor abdominal no intenso, sin signos de toxicidad sistémica.	PCR y/o ESR elevados. Hemoglobina >10 g/dL.
Severa	≥6 deposiciones diarias, heces sueltas con sangre, dolor abdominal intenso, fiebre (temperatura ≥37.8°C), taquicardia (frecuencia cardíaca ≥90 latidos por minuto), anemia, PCR y/o ESR elevados. Puede existir pérdida de peso.	PCR y/o ESR elevados. Hemoglobina <10 g/dL.

Leve

De acuerdo con la American College of Gastroenterology (ACG), las principales recomendaciones en pacientes con enfermedad leve se prescribe una terapia escalonada centrada en la remisión que incluye 1) 5-aminosalicilatos (5-ASA) vía oral a una dosis de al menos 2 g/día. En pacientes con colitis ulcerosa leve izquierda se sugiere el uso de enemas de 5-ASA rectal a una dosis de al menos 1 g/día en combinación con 5-aminosalicilato vía oral a una dosis de al menos 2 g/día, en caso de intolerancia al 5-ASA  o no responden a este, se recomienda el uso de budesonida vía oral multi-matrix (MMX) 9 mg/día para inducir la remisión. ⁶

Moderada-severa

Los lineamientos de la ACG realizan las siguientes recomendaciones: ⁶

• El uso de corticosteroides sistémicos orales. 
• Terapia de inicio (y en pacientes en los que ha fallado el tratamiento con 5-ASA) con anticuerpos monoclonales anti-TNF con adalimumab, golimumab o infliximab y se sugiere no utilizar 5-ASA para obtener mayor eficacia clínica (en caso de usar infliximab se recomienda terapia combinada con una tiopurina). 
• No se recomienda el uso de monoterapia con tiopurinas o metotrexato.
• Se recomienda el uso de vedolizumab o tofacitinib como terapia de inicio o que hayan fallado previamente en el tratamiento con terapia anti-TNF.

Severa

Es necesario el manejo hospitalario de la colitis ulcerosa grave, profilaxis de trombosis venosa profunda, una prueba para la infección por Clostridioides difficile y en caso de ser positiva, el tratamiento con vancomicina en lugar de metronidazol, evitando el uso rutinario de antibióticos de amplio espectro; se sugiere evitar el uso de la nutrición parenteral total.⁶ 

Para inducir la remisión se recomienda el uso de corticosteroides (metilprednisolona o hidrocortisona) vía intravenosa, si el paciente no responde adecuadamente en 3-5 días se sugiere la terapia de rescate médica con infliximab o ciclosporina y si se logra la remisión con estos agentes se recomienda continuar con infliximab o cambiar a tiopurinas o vedolizumab en el caso de haber usado ciclosporina.⁶

Manejo Quirúrgico

Este tipo de manejo se reserva para casos particulares como:⁷

• Complicaciones que pongan en riesgo la vida, como la perforación colónica, hemorragia gastrointestinal masiva y el megacolon tóxico.
• Síntomas persistentes o que no pueden tolerar el tratamiento médico continuo debido a los efectos adversos. 
• Pólipos displásicos/adenomatosos y/o CU de >10 años, esto debido a un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.

La presencia de manifestaciones extraintestinales no se considera una indicación independiente para la cirugía.⁷

Uso de biomarcadores

La American Gastroenterological Association (AGA), recomienda el monitoreo combinado de los pacientes, basándose en los síntomas y en biomarcadores. Para pacientes en remisión sintomática, sugiere utilizar calprotectina fecal <150 μg/g, lactoferrina fecal normal y/o PCR normal para descartar la inflamación, evitando la evaluación endoscópica rutinaria de la enfermedad.⁸ 

En casos con síntomas moderados a graves, se pueden usar los biomarcadores alterados para tomar decisiones de tratamiento y evitar la evaluación endoscópica rutinaria. En contraste, en pacientes en remisión sintomática pero con biomarcadores elevados, y en pacientes con síntomas moderados a graves con biomarcadores normales, sugiere la evaluación endoscópica de la enfermedad para tomar decisiones de tratamiento.⁸

Enfermedad de Crohn

Al igual que en la CU, en la EC se busca un tratamiento escalonado de 5-ASA, corticosteroides, inmunomoduladores y las terapias biológicas.⁹

Es fundamental clasificar la gravedad del padecimiento, principalmente mediante el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) .⁹

Tabla 2. Clasificación clínica de la EC y su puntuación CDAI.¹⁰

Clasificación Clínica	CDAI	Descripción
Leve	150-220	Pacientes generalmente ambulatorios y tolerando una dieta oral. Tienen una pérdida de peso <10%, y no presentan síntomas de enfermedad sistémica como fiebre, taquicardia, dolor abdominal y signos o síntomas de obstrucción.
Moderada a severa	220-450	Pacientes que han fracasado en el tratamiento de leve a moderada, o con síntomas prominentes como fiebre, pérdida de peso, sensibilidad y dolor abdominal, náuseas, vómitos intermitentes o anemia.
Severa y fulminante	>450	Pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con glucocorticoides o agentes biológicos como pacientes ambulatorios, o aquellos que presentan fiebre alta, vómitos persistentes, obstrucción intestinal, signos peritoneales, caquexia o evidencia de un absceso.

Leve-moderada

En pacientes con EC de leve a moderada se recomienda sulfasalazina, mientras que la mesalamina oral no debe utilizarse. En caso de afectación ileocecal se recomienda el uso de budesonida de liberación ileal controlada a dosis de 9 mg una vez al día.¹⁰

En general, la terapia antimicobacteriana (como metronidazol o ciprofloxacino) no debe usarse como tratamiento inicial.¹⁰

Las terapias dietéticas, como las dietas elementales, semielementales y definidas pueden reducir los indicadores objetivos de inflamación de la mucosa, debido a que estas mejoras no son duraderas se consideran un complemento de otras terapias, teniendo en cuenta los requerimientos nutricionales específicos de los pacientes para brindarles una atención adecuada y mejorar su calidad de vida.¹⁰

Moderada-severa

En estos pacientes los corticosteroides orales pueden proporcionar un alivio a corto plazo para la enfermedad moderada a severa, pero no se deben usar de manera constante. Azatioprina y 6-mercaptopurina no son más efectivos que un placebo a corto plazo, pero pueden considerarse para mantener la remisión a largo plazo considerando aplicar antes una prueba de Tiopurina metiltransferasa. Se debe considerar el uso de metotrexate para aliviar los signos y síntomas de la enfermedad dependiente de esteroides y para mantener la remisión.¹⁰

Los agentes anti-TNF,  son útiles para tratar la enfermedad resistente a otros tratamientos. Se puede considerar el uso de vedolizumab o la combinación de infliximab con inmunomoduladores para inducir la remisión sintomática, también se puede emplear Natalizumab solo si la prueba de anticuerpos contra el virus de John Cunningham es negativa.¹⁰

Finalmente, Ustekinumab puede ser considerado para pacientes que no han respondido a otros tratamientos.¹⁰

Severa y fulminante

Para pacientes dentro de esta clasificación es necesario tomar en cuenta las condiciones particulares, en el caso del tratamiento para las fístulas perianales, se puede considerar la utilización de infliximab, adalimumab y certolizumab pegol. Asimismo, se sugiere el uso de tiopurinas, tacrolimus y antibióticos (imidazoles) en el tratamiento de las fístulas. Antes de iniciar el tratamiento con agentes anti-TNF, se debe drenar los abscesos quirúrgica o percutáneamente.¹⁰

También se debe considerar la colocación de setones para aumentar la eficacia de infliximab en el tratamiento de fístulas perianales.¹⁰

Conclusión

El tratamiento para enfermedad inflamatoria intestinal se basa en una terapia individualizada y por objetivo que va progresando desde el uso de 5-ASA y corticosteroides hasta la incorporación de inmunomoduladores y terapias biológicas con anticuerpos monoclonales. Esta progresión se basa en la gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente a los tratamientos anteriores. La terapia biológica y los biomarcadores actuales han revolucionado el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal al proporcionar opciones de tratamiento y evaluaciones clínicas más efectivas y específicas logrando una mejoría importante en la calidad de vida de los pacientes.

Referencias

1. Kobayashi T, Siegmund B, Le Berre C, Wei SC, Ferrante M, Shen B, et al. Ulcerative colitis. Nature Reviews Disease Primers 2020;6(1):74.
2. Roda G, Chien Ng S, Kotze PG, Argollo M, Panaccione R, Spinelli A, et al. Crohn’s disease. Nature Reviews Disease Primers 2020;6(1):22.
3. GBD 2017 Inflammatory Bowel Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology 2020;5(1):17-30.
4. Peppercorn MA, Cheifetz AS. Definitions, epidemiology, and risk factors for inflammatory bowel disease. UpToDate. [Internet]. 2021. [Consultado el 23 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/definitions-epidemiology-and-risk-factors-for-inflammatory-bowel-disease 
5. Hashash JA, MD, Regueiro M. Medical management of low-risk adult patients with mild to moderate ulcerative colitis. UpToDate. [Internet]. 2023. [Consultado el 23 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-low-risk-adult-patients-with-mild-to-moderate-ulcerative-colitis 
6. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinical Guideline: ulcerative colitis in adults. Official Journal of the American College of Gastroenterology ACG 2019;114(3).
7. Fleshner PR. Surgical management of ulcerative colitis. UpToDate. [Internet]. 2023. [Consultado el 23 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-ulcerative-colitis 
8. Singh S, Ananthakrishnan AN, Nguyen NH, Cohen BL, Velayos FS, Weiss JM, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the role of biomarkers for the management of ulcerative colitis. Gastroenterology 2023;164(3):344-72.
9. Regueiro M, Hashash JA. Overview of the medical management of mild (low risk) Crohn disease in adults. UpToDate. [Internet]. 2022. [Consultado el 24 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-medical-management-of-mild-low-risk-crohn-disease-in-adults 
10. Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: management of Crohn’s disease in adults. Official Journal of the American College of Gastroenterology ACG 2018;113(4).