Opciones para el tratamiento del carcinoma de próstata avanzado

03 May Opciones para el tratamiento del carcinoma de próstata avanzado

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Introducción

La glándula prostática es un órgano reproductor accesorio masculino ubicado debajo de la vejiga y que rodea la uretra, su función principal es aportar secreciones esenciales al semen y mantener la viabilidad de los espermatozoides.1 A nivel mundial, el cáncer en esta glándula es el más frecuente en hombres, y la segunda causa de muerte por cáncer.²

Los fibroblastos presentes en el estroma prostático tienen capacidad protumorigénica en el microambiente tumoral y se cree que contribuyen al crecimiento persistente de células cancerosas después de la intervención terapéutica. 

Estas células epiteliales expresan altos niveles del gen AR, que codifica el receptor de andrógenos (AR), y se cree que impulsa la dependencia hormonal en el cáncer de próstata (CP). Además, secretan antígeno prostático específico (PSA), una proteasa serina que es activada por el AR y elevada con frecuencia en hombres con cáncer de próstata, y se usa en la detección y diagnóstico de la enfermedad.¹

Epidemiología y factores de riesgo

El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad que afecta principalmente a hombres mayores de 65 años (alrededor del 61 %), y menos del 0.3% de los casos ocurren en hombres menores de 45 años, con una edad media de diagnóstico de 67 años y una sobrevida a 5 años del 96.8%.³

Los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer de próstata son los siguientes:⁴

• Edad.
• Antecedentes familiares: una historia familiar de cánceres hereditarios aumenta el riesgo de desarrollar CP. 
• Etnia: los hombres afroamericanos tienen una mayor incidencia de CP (1,600 por cada 100,000 habitantes) y mayor riesgo de presentarse a una menor edad, en comparación con los hombres de otras etnias (700-1,000 por cada 100,000 habitantes).
• Alimentación: la dieta alta en grasas animales y ácidos grasos omega-3, y baja en verduras puede ser un factor importante en el desarrollo del CP, mientras que el consumo de alimentos ricos en licopeno y soya, pueden tener propiedades que reduzcan el riesgo.
• Tabaquismo: fumar en el momento del diagnóstico incrementa el riesgo de recurrencia del cáncer y mortalidad. 
• Metabolismo: la obesidad y los niveles incrementados de insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina 1, han mostrado una relación con el desarrollo de CP, mientras que la actividad física podría ser un factor protector.

Clasificación

Dentro del estadiaje de la enfermedad se considera la clasificación TNM, siendo el cáncer localizado el más frecuente presentándose en el 80% de los casos.¹

El cáncer de próstata avanzado, hace referencia al estadio de la enfermedad en la que existe metástasis de las células cancerosas a otras partes del cuerpo, esto ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes (15% metástasis local-regional y 5% metástasis distante).1 Principalmente, se encuentra metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos (99%), huesos (84%), hígado (10.2%) y pulmones (9.1%).¹

El CP avanzado indica un carcinoma prostático grado 4 (IV), que afecta a pacientes con cualquier clasificación T, N1 (metástasis en ganglios linfáticos regionales) y M0 (sin metástasis distal), o N0 (sin metástasis en ganglios linfáticos regionales) y M1 (metástasis distal), junto con cualquier nivel de PSA.⁵

Dentro de los pacientes con cáncer de próstata avanzado se distinguen los siguientes grupos:⁵

• Cáncer de próstata localmente avanzado.
• Cáncer de próstata metastásico sensible a castración (CSPC).
• Cáncer de próstata resistente a castración (CRPC).

Actualmente, para tomar decisiones clínicas adecuadas para el tratamiento, es necesario estratificar el riesgo. Es por ello que en la Tabla 1 se resumen los criterios de clasificación por guías internacionales.⁵

Tabla 1. Clasificación de riesgo en CP.⁵

Categoría de riesgo	NCCN	EAU	AUA
Riesgo muy bajo	Todos los siguientes  – Estadio clínico T1c  – Grupo de grado ISUP 1  – PSA <10 ng/mL (10 mcg/L)  – Densidad de PSA <0.15 ng/mL/g  – <3 núcleos o fragmentos de biopsia positivos y ≤50% de involucramiento del cáncer de próstata en cada núcleo/fragmento	NA	Todos los siguientes: – Estadio clínico T1-T2a  – Grupo de grado ISUP 1  – PSA <10 ng/mL (10 mcg/L)  – Densidad de PSA <0.15 ng/mL/g  – <34% de los núcleos de biopsia positivos y ningún núcleo con >50% involucrado
Riesgo bajo	Todos los siguientes: – Estadio clínico T1-T2a  – Grupo de grado ISUP 1  – PSA <10 ng/mL (10 mcg/L)	Todos los siguientes:  – Estadio clínico T1-T2a  – Grupo de grado ISUP 1  – PSA <10 ng/mL (10 mcg/L)	Todos los siguientes  – Estadio clínico T1-T2a  – Grupo de grado ISUP 1  – PSA <10 ng/mL (10 mcg/L)
Riesgo intermedio	No tiene características de riesgo alto o muy alto y se divide en riesgo favorable y desfavorable  – Riesgo intermedio favorable tiene todos los siguientes:  – Cualquier factor de riesgo intermedio (estadio clínico T2b-T2c, PSA 10-20 ng/mL [10-20 mcg/L] o grupo de grado ISUP 2 o 3)  – Grupo de grado ISUP 1 o 2  – <50% de núcleos de biopsia positivos  – Riesgo intermedio desfavorable  tiene ≥1 de los siguientes:  – 2-3 factores de riesgo intermedios (estadio clínico T2b-T2c, PSA 10-20 ng/mL [10-20 mcg/L] o Grupo de grado ISUP 2 o 3)  – Grupo de grado ISUP 3  – ≥50% de núcleos de biopsia positivos	Uno de los siguientes  – Estadio clínico T2b  – Grupo de grado ISUP 2 o 3  – PSA 10-20 ng/mL (10-20 mcg/L)	Uno de los siguientes: – Estadio clínico T2b-T2c, PSA 10-20 ng/mL [10-20 mcg/L]  – Grupo de grado ISUP 2 o 3  – Riesgo intermedio favorable tiene ≥1 de los siguientes:  – Grupo de grado ISUP 1 con PSA 10-20 ng/mL  – Grupo de grado ISUP 2 con PSA <10 ng/mL  – Riesgo intermedio desfavorable  tiene ≥1 de los siguientes:  – Grupo de grado ISUP 2 con PSA 10-20 ng/mL o estadio clínico T2b-T2c; Grupo de Grado ISUP 3 con PSA <20 ng/mL
Riesgo alto	≥1 de los siguientes sin características de muy alto riesgo:  – Etapa clínica T3a  – Grupo de Grado ISUP 4 o 5  – PSA >20 ng/mL (20 mcg/L)	Uno de los siguientes:  – Localizado: etapa clínica T2c; Grupo de Grado ISUP 4 o 5; PSA >20 ng/mL (20 mcg/L)  – Localmente avanzado: etapa clínica T3-T4; cualquier PSA o Grupo de Grado ISUP; linfonodo positivo.	Uno de los siguientes:  – Etapa clínica ≥T3  – Grupo de Grado ISUP 4 o 5  – PSA >20 ng/mL (20 mcg/L)
Riesgo Muy Alto	≥1 de los siguientes:  – Etapa clínica T3b-T4  – Patrón primario de Gleason 5 – 2-3 características de alto riesgo  – > 4 núcleos con Grupo de Grado ISUP 4 o 5	NA	NA

Abreviaturas: NCCN, Red Nacional Integral del Cáncer; EAU, Asociación Europea de Urología; AUA, Asociación Americana de Urología;  ISUP, Sociedad Internacional de Patología Urológica; NA, No aplicable; PSA, antígeno prostático específico.

Opciones de tratamiento

Actualmente existen múltiples opciones de tratamiento para combatir el cáncer de próstata, que incluyen opciones quirúrgicas, radioterapia y fármacos. 

La terapia de supresión de andrógenos (ADT) es uno de los principales ejes de tratamiento en el cáncer de próstata avanzado, consiste en bloquear la síntesis de andrógenos mediante orquiectomía bilateral, o fármacos agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), como leuprolide, goserelina, triptorelina, degarelix, entre otros, y los antiandrógenos como bicalutamida.⁶

Otras opciones de terapia quirúrgica son la prostatectomía radical con o sin disección de ganglios linfáticos pélvicos.⁶ Las alternativas a las opciones quirúrgicas son el ultrasonido focalizado de alta intensidad, la crioterapia y la radioterapia.⁶

Existen distintos tipos de radioterapia aplicadas para el cáncer de próstata, las cuales incluyen:⁶

• Radioterapia de haz externo (EBRT), en el que se puede modular la intensidad de la radiación localizada, puede incluir radiación a ganglios linfáticos pélvicos en pacientes con riesgo alto y muy alto.
• Braquiterapia, consiste en la implantación de fuentes radiactivas con una tasa de dosis alta o baja en el tejido de la próstata.

Otros fármacos incluyen:⁶

• Abiraterona: inhibidor selectivo de la enzima 17 alfa-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17).
• Enzalutamida y apalutamida: son antagonistas del receptor de andrógenos.
• Docetaxel: es un quimioterapéutico antimitótico.

El manejo con vigilancia activa se reserva a pacientes con riesgo muy bajo y se considera en pacientes de riesgo bajo.⁶

Enfermedad localmente avanzada y metastásica

Para hombres con enfermedad ganglionar positiva (N1/M0) se considera como opciones primarias:^7,8

• La radioterapia de haz externo (EBRT) más la terapia de privación de andrógenos (ADT) a largo plazo.
• Para hombres muy seleccionados, ofrecer prostatectomía radical más disección de ganglios linfáticos pélvicos extendida como parte de la terapia multimodal, con la adición de ADT a largo plazo.

Cáncer de próstata metastásico sensible a castración

Para hombres con CSPC o esperanza de vida superior a 5 años que puedan tolerar terapia combinada, se debe ofrecer terapia de privación androgénica (ADT) inmediata más una de las siguientes opciones:^7,8

• Abiraterona y prednisona.
• Apalutamida.
• Docetaxel
• Enzalutamida

Para hombres con enfermedad de bajo volumen, considerar ADT más radioterapia externa a tumor primario; para hombres asintomáticos con esperanza de vida ≤5 años, considerar ADT inmediata u observación con ADT diferida; y para hombres con evidencia de compresión de médula espinal o fractura patológica, ofrecer cirugía y/o radioterapia local, y considerar el uso de antagonistas de la LHRH.^7,8

Cáncer de próstata metastásico resistente a castración

En el caso de pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, las opciones terapéuticas recomendadas incluyen docetaxel, enzalutamida, abiraterona con prednisona, radio-223 y sipuleucel-T (solo para metástasis no visceral).^7,9

Conclusión

El cáncer de próstata avanzado representa un desafío significativo para los pacientes y los profesionales de la salud. La detección temprana y la correcta clasificación de la enfermedad y el riesgo del paciente son fundamentales para un manejo adecuado.

Es importante que los pacientes reciban atención multidisciplinaria para la selección del tratamiento óptimo, incluyendo opciones como la terapia hormonal, terapia quirúrgica, la quimioterapia y la radioterapia, así como la terapia dirigida y la inmunoterapia. Además, los pacientes con cáncer de próstata avanzado también deben recibir atención de apoyo para controlar los síntomas y mejorar su calidad de vida.

Referencias:

1. Rebello RJ, Oing C, Knudsen KE, Loeb S, Johnson DC, Reiter RE, et al. Prostate cancer. Nature Reviews Disease Primers 2021;7(1):9.
2. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2022. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2022;72(1):7-33.
3. National Center Institute. Cancer Stat Facts: Prostate cancer. [Internet]. 2023 [Consultado el 29 de marzo de 2023]. Disponible en: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html 
4. UpToDate. Risk factors for prostate cancer [Internet]. 2023. [Consultado el 29 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-prostate-cancer 
5. DynaMed. Prostate Cancer Diagnosis and Staging. EBSCO Information Services. [Internet]. 2023 [Consultado el 29 de marzo de 2023]. Disponible en:  http://www.dynamed.com/evaluation/prostate-cancer-diagnosis-and-staging 
6. DynaMed. Management of Localized or Locally Advanced Prostate Cancer. EBSCO Information Services [Internet]. 2023. [Consultado el 29 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.dynamed.com/management/management-of-localized-or-locally-advanced-prostate-cancer 
7. Schaeffer EM, Srinivas S, Adra N, An Y, Barocas D, Bitting R, Bryce A, Chapin B, et al. NCCN Guidelines® Insights: Prostate Cancer, Version 1.2023. J Natl Compr Canc Netw 2022;20(12):1288-98.
8. Lowrance WT, Breau RH, Chou R, Chapin BF, Crispino T, Dreicer R, et al. Advanced Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline PART I. J Urol 2021;205(1):14-21.
9. Lowrance WT, Breau RH, Chou R, Chapin BF, Crispino T, Dreicer R, et al. Advanced prostate cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline PART II. J Urol 2021;205(1):22-9.