Pielonefritis aguda no complicada y su tratamiento con fluoroquinolonas

La pielonefritis aguda es una infección que por lo general es causada por enterobacterias y que afecta al parénquima del riñón, la orina y el sistema colector del sistema urinario alto.¹ Se trata de un cuadro infeccioso grave que constituye la forma más seria de infección del tracto urinario.²

Aunque es difícil encontrar datos epidemiológicos precisos referentes a la pielonefritis aguda,¹ en Estados Unidos esta infección es la causa de cerca de 250 mil visitas al consultorio y 200 mil ingresos hospitalarios anuales, con una mayor incidencia entre mujeres entre 15 y 29 años de edad.³

A propósito del 10 de marzo, día mundial del riñón, a continuación se presenta una revisión sobre el abordaje clínico de la pielonefritis aguda no complicada y el papel de las fluoroquinolonas en su tratamiento.

Microbiología de la pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es una infección bacteriana grave, relativamente común del riñón y la pelvis renal,³ en las cual están implicadas en su mayoría las enterobacterias, entre las que Escherichia coli ocupa el primer lugar.¹

En algunas series publicadas en la literatura, se ha reportado que E. coli es responsable del 89.8% de las infecciones urinarias febriles ambulatorias, seguida de Klebsiella spp. (2.5%) y Proteus mirabilis (1.6%). Los microorganismos menos frecuentes son Staphylococcus aureus (1.0%), Staphylococcus saprophyticus (1.0%) y Enterococcus (1.0%). En el medio hospitalario, la distribución de los microorganismos ha mostrado ser similar, con un 3.0% de infecciones causadas por Proteus mirabilis.1

Aspectos clínicos característicos

En la pielonefritis aguda no complicada, los signos clínicos sugestivos son la presencia de fiebre, dolor unilateral en fosa lumbar que se irradia hacia abajo, con o sin escalofríos, y manifestaciones urinarias funcionales (orina turbia, polaquiuria y ardor durante la micción). También es característica la presencia de dolor a la palpación y percusión de la fosa lumbar y en el ángulo costovertebral.¹

Dada la enorme variabilidad del cuadro clínico, es posible encontrar pacientes con malestares extra-urinarios, como vómitos, diarrea y meteorismo.1 Otros posibles signos y síntomas de la pielonefritis aguda no complicada incluyen: síntomas constitucionales (escalofríos y malestar general), dolor y/o sensibilidad abdominal o suprapúbica y taquicardia o hipotensión.³

También pueden existir formas incompletas o subclínicas con manifestaciones un tanto atípicas; por ejemplo, los adultos mayores pueden desarrollar deterioro del estado general o, inclusive, incontinencia urinaria.2 Sin embargo, los criterios indispensables para identificar una pielonefritis aguda son la presencia de fiebre (≥38 ºC) asociada con al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: urgencia miccional, polaquiuria, disuria, dolor en el flanco y dolor a la palpación del ángulo costovertebral.¹

En el diagnóstico diferencial de la pielonefritis aguda, el dolor en el flanco en presencia de piuria son dos elementos altamente sugestivos de pielonefritis que ayudan a descartar otras infecciones del tracto urinario. La fiebre no suele ser un síntoma universal y los síntomas del sistema urinario inferior (urgencia miccional, polaquiuria o disuria) pueden estar ausentes hasta en una quinta parte de los pacientes.³

Adicional a la conformación del cuadro clínico, el diagnóstico de pielonefritis aguda requiere la demostración de afectación del riñón. Hasta hace una década, la resonancia magnética requería gadolinio como medio de contraste (IRM-GE) para establecer este diagnóstico, sin embargo, la concordancia diagnóstica entre la IRM-GE y la resonancia magnética ponderada por difusión (IRM-DP) ofrece nuevas oportunidades diagnósticas.⁴

Abordaje terapéutico

El tratamiento ambulatorio resulta adecuado en aquellos pacientes con pielonefritis aguda no complicada que pueden tolerar los antibióticos orales y no presentan signos clínicos de sepsis. La evidencia respalda las estadías prolongadas en el servicio de urgencias o en unidades de observación como alternativas seguras a la hospitalización inmediata para los pacientes que justifican la reanimación inicial con líquidos por vía intravenosa y/o que inicialmente no pueden tolerar los agentes orales, pero que no tienen datos de sepsis o complicaciones^.3

El fenómeno de la resistencia bacteriana

La elección del antibiótico depende de la presentación clínica, los factores de riesgo individuales del paciente y los patrones de resistencia local. Además, debe estar dirigida por pruebas de susceptibilidad de cultivos de orina cuando estén disponibles.³

Es importante considerar que actualmente persiste el aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos betalactámicos (amoxicilina con ácido clavulánico, amoxicilina y ampicilina) y a las cefalosporinas (cefuroxima y cefixima).⁵

La reducción clínicamente relevante observada en el uso de antibióticos, que puede contribuir a disminuir las tasas de resistencia en la población afectada, sugiere que se deben desarrollar y probar enfoques alternativos para combinar el tratamiento sintomático con el uso diferido y selectivo de antibióticos; sin embargo, en el caso concreto de las infecciones urinarias no complicadas, el tratamiento sintomático ha mostrado ser inferior al tratamiento con antibióticos en un entorno ambulatorio, ya que aumenta la duración media de los síntomas en dos días y probablemente se asocie con un mayor riesgo de pielonefritis diagnosticada clínicamente.⁶

El papel de las fluoroquinolonas en la pielonefritis

Las fluoroquinolonas tienen una base de evidencia significativa que respalda su uso como terapias orales de primera línea seguras y efectivas, con tasas de éxito clínico superiores a 90% cuando los patógenos causantes son susceptibles.5 Estudios realizados en 2017 han reportado cultivos de orina a partir de los cuales el 97% mostraron susceptibilidad documentada a norfloxacino.⁶

Una revisión sistemática más reciente de ensayos controlados aleatorios se dio a la tarea de determinar la eficacia clínica y la seguridad de los antibióticos orales en el tratamiento de la pielonefritis aguda en adultos, de diversos antibióticos (cefaclor, ciprofloxacino, gatifloxacino, levofloxacino, lomefloxacino, loracarbef, norfloxacino, rufloxacino y trimetoprim-sulfametoxazol. En los estudios incluidos, el éxito clínico del tratamiento ambulatorio de la pielonefritis con cefaclor, ciprofloxacino y norfloxacino entre las 4 y 6 semanas fue comparable entre 83% y 95%; sin embargo, se observaron tasas relativamente altas de eventos adversos en un ensayo de ciprofloxacina (24 %) y trimetoprim-sulfametoxazol (33%).⁷

Se han identificado datos adicionales que respaldan los beneficios del norfloxacino oral en el tratamiento ambulatorio de la pielonefritis en adultos. Norfloxacino es un agente menos activo contra los anaerobios, los estreptococos y las enterobacterias en comparación con la ciprofloxacina y la levofloxacina. Dado que estas bacterias forman un componente significativo del microbioma colónico y el gran número de pacientes tratados con ciprofloxacina y levofloxacina, puede ser necesario un antibiótico con menos impacto en el microbioma, como el norfloxacino, para reducir la propagación de bacterias resistentes a los antibióticos. De hecho, varias pautas clínicas recomiendan elegir antibióticos con el espectro más estrecho disponible, de manera que, para pacientes individuales, el uso de norfloxacino también puede ofrecer beneficios potencialmente importantes si se consideran las altas tasas de eventos adversos asociados con el consumo de ciprofloxacina y trimetoprim-sulfametoxazol.⁷

Respecto a la duración del tratamiento antibiótico, una revisión sistemática de ocho ensayos controlados aleatorios, llevada a cabo en 2020, demostró tasas de éxito clínico equivalentes en el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada con un ciclo de fluoroquinolonas de cinco a siete días, en comparación con un ciclo de 14 días.³

Referencias

1. Doublet JD. Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento. EMC Urología 2017;49(1):1-14.
2. Lozano JA. Infecciones urinarias. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Offarm 2001;20(3):99-109.
3. Herness J, Buttolph A, Hammer NC. Acute pyelonephritis in adults: rapid evidence review. Am Fam Physician 2020;102(3):173-80.
4. De Pascale A, Piccoli GB, Priola SM, Rognone D, Consiglio V, Garetto I, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging: new perspectives in the diagnostic pathway of non-complicated acute pyelonephritis. Eur Radiol 2013;23(11):3077-86.
5. Benedi J, Raposo C. Antibioterapia en infecciones urinarias. Farmacia Profesional 2005;19(4):52-9. 
6. Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A, Mühlemann K, da Costa BR, Battaglia M, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomized, double blind trial. BMJ 2017;359:j4784.
7. Cattrall JW, Robinson AV, Kirby A. A systematic review of randomized clinical trials for oral antibiotic treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018;37(12):2285-91.